市医疗保障中心，各有关单位：

《漳州市基本医疗保险签约医药机构协议管理暂行规定》有效实施期二年已到期。因国家医保局研究起草的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（征求意见稿）》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法（征求意见稿）》尚在向社会公开征求意见阶段，

同时根据医改工作需要，按照省医保局落实医保基金省级统筹、全省统一定点协议管理的要求，为保持政策延续性，规范医疗机构和零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，决定继续执行《漳州市基本医疗保险签约医药机构协议管理暂行规定》。

附件：关于印发《漳州市基本医疗保险签约医药机构协议管理暂行规定》的通知（漳医保〔2018〕21号）

              漳州市医疗保障局

                              2020年7月17日

                                                                    关于印发《漳州市基本医疗保险签约医药

机构协议管理暂行规定》的通知

漳医保〔2020〕57号

市医疗保障基金管理中心，各有关单位：

为加强和规范我市基本医疗保险签约医药机构的管理，根据国家、省、市基本医疗保险有关规定，市医保局《漳州市基本医疗保险签约医药机构协议管理暂行规定》已经市医改领导小组3月12日研究同意，现印发给你们，请遵照执行。

 漳州市医疗保障管理局

2018年3月23日

漳州市基本医疗保险签约医药机构

协议管理暂行规定

第一章　总  则

第一条  为加强和规范我市基本医疗保险签约医药机构的管理，根据《中华人民共和国社会保险法》人社部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）省人社厅《关于完善基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店协议管理的指导意见》（闽人社发〔2015〕5号）省医保办、省财政厅、省民政厅《关于全面推进基本医疗保险制度建设的实施意见》（闽医保办〔2017〕51号）和漳州市人民政府关于印发《漳州市职工基本医疗保险制度实施办法》（漳政综〔2016〕102号）漳州市人民政府办公室关于印发《漳州市城乡居民基本医疗保障市级统筹实施办法》（漳政办〔2017〕201号）等文件精神，结合我市实际，制定本规定。

第二条  本规定所称的基本医疗保险签约医药机构（以下简称签约医药机构）包括基本医疗保险签约医疗机构（以下简称签约医疗机构）和基本医疗保险签约零售药店（以下简称签约零售药店）。

医疗机构签约方式分为：普通门诊、普通门诊统筹、住院和门诊特殊病种四种。

第三条  参保人员在统筹区内、统筹区外(含省内、省外)医保部门签约资质的医疗机构就医以及在全省联网签约零售药店购药，予以互认，实行统一管理、统一结算，在未实行即时结算的医疗机构救治的，患者出院后携带有效票据到参保地医保经办机构按规定进行报销。

参保患者在统筹区外，确因危重病抢救等急需，可选择就近就便医疗机构进行救治，出院后凭有效票据及危重病抢救相关原始资料到参保地医保经办机构(漳州市医疗保障基金管理中心及县（市、区）管理部，下同)按规定进行报销。

第四条  漳州市医疗保障基金管理中心负责签约医药机构申请受理、组织评估、签约资质确定、协议签订及协议履行情况日常监督管理。

第五条  医保经办机构严格按照服务协议约定及医保基金结算管理的有关规定和要求，根据年、季、月工作进度和落实情况，按时做好医保对账结算工作，及时足额向签约医药机构拨付医保基金。

第二章　签约准入确定

第六条  医药机构资质准入确定坚持“公开、公平、公正、阳光、透明、规范、可监督”的原则，在符合卫计、药监行政部门规定的执业条件前提下，为全市参保人员提供优质的基本医疗保险服务。

第七条  签约医疗机构准入条件，其中（一）、（二）、（三）为基本条件，相关医疗机构必须具备才能向医保经办机构提出申请。

（一）位于漳州市行政区域内，经卫计行政部门批准设立并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构：包括门诊部及以上级别医疗机构、社区卫生服务中心（站）、村卫生所(室)、取得营业执照或民办非企业登记证书的养老机构内设医疗机构、经军队主管部门批准并经卫生计生行政部门备案有资格开展对外服务的门诊部及以上级别军队医疗机构，以及其他医疗机构；

（二）主要提供基本医疗保险诊疗项目范围内的医疗服务（日常主营项目80%以上符合基本医疗保险“三目录”范围），不包含美容、整形、不孕不育等医疗机构；

（三）机构独立设置，且主体经营场所（不含加层，以及食宿间、办公室等场所）面积符合行业主管部门审批设置标准；

（四）近一年（营业时间不满一年的，以开业时间界定）未因严重违法违规受过卫计等部门行政处罚的；

（五）按照《漳州市基本医疗保险协议签约医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》评分达到85分以上，同时重点项目一项不符合为不合格；

（六）认可《漳州市基本医疗保险签约医疗机构服务协议》内容，自觉按照服务协议履行承诺。

相关医疗机构具备签约基本条件，对照《漳州市基本医疗保险协议签约医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》，按照自愿原则，可向属地医保经办机构提出申请普通门诊、普通门诊统筹、住院和门诊特殊病种四种签约形式的一种或多种。

第八条  签约零售药店准入条件，其中（一）、（二）为基本条件，相关零售药店必须具备才能向医保经办机构提出申请。

（一）位于漳州市行政区域内，持有《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》；

（二）机构独立设置（不设于超市、仓储商场内），且主体经营场所（不含加层或分隔、分离的场所，以及仓库、食宿间、办公室等）面积漳州市区（含芗城、龙文）100平方米（含）以上、县（市、区）80平方米（含）以上，乡镇（含村）60平方米（含）以上。同时，店内不摆放准字号药品、中药饮片、医疗器械（食药监械字、药监械字）、消毒用品（卫消字）等以外与药品无关的日用百货、化妆品、粮油副食品等其他物品；

（三）近一年（营业时间不满一年的，以开业时间界定）未因严重违法违规受过药监等部门的行政处罚；

（四）按照《漳州市基本医疗保险协议签约零售药店评定项目及量化评分标准表》评分达到85分以上，同时重点项目一项不符合为不合格；

（五）认可《漳州市基本医疗保险签约零售药店服务协议》内容，自觉按照服务协议履行承诺。

第九条  符合条件的医疗机构（含医疗机构增设科室、新增门诊特殊病种、养老机构内设医疗机构）、零售药店可在年内每季度（3月、6月、9月和12月的下半月），向医保经办机构提交书面材料提出签约申请。对实际开放100张及以上床位的医疗机构进行不定期受理。对受理后未通过评审的医药机构半年内不得再次申请。

第十条  申请医疗机构签约资质提交书面材料：

（一）医疗机构签约资质申请书；

（二）《医疗机构执业许可证》副本（原件及复印件）、医疗机构等级证书（原件及复印件，未定级的可不提供）；

（三）房屋产权证或房屋租赁合同（原件及复印件）；

（四）卫生技术人员名册，并按管理部门和诊疗科室分别提供技术职称证书、执业证书、注册证书（原件及复印件）；

（五）法定代表人身份证明或法定代表授权委托书、法定代表人和委托代理人身份证原件及复印件；

第十一条  申请零售药店签约资质提交书面材料：

（一）零售药店签约资质申请书；

（二）药品经营许可证和营业执照的原件及副本复印件；

（三）房屋产权证或房屋租赁合同（原件及复印件）；

（四）药店工作人员花名册，药学技术人员职称证件、各岗位人员岗位培训证书（原件及复印件）；

（五）法定代表人身份证明或法定代表授权委托书、法定代表人和委托代理人身份证原件及复印件。

第十二条  医保经办机构对申请人提交的材料进行审核，材料完整、符合受理条件的，予以受理；未达到签约基本条件的，当面告知有关情况并退回；材料不完整的，以书面形式一次性告知申请人需要补充的全部材料。收到申请人补充提交的全部材料后，经审核材料完整、符合受理条件的，予以受理。

第十三条  受理后按规定及时组织评估专家（从医学、药学专家库中随机抽取，评估三级综合医疗机构抽3-5名，其余医药机构2-3名）等相关人员组成现场评估，提出评估意见。

第十四条  医保经办机构对申请签约医药机构的基本情况、申请事项、组织现场评估情况和投诉、举报方式等情况，及时在申请机构显要位置张贴，在市医保经办机构网站公示，不少于5个工作日，接受社会监督。

第十五条  公示期满无异议，下发批准确定签约资质通知后，医保经办机构在15个工作日内完成协议签订，开通医保即时结报（医药机构不按要求完成签订协议除外）。

第十六条  协议内容包括服务对象、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法以及医疗费用审核与控制等，明确双方的责任、权利和义务。协议双方必须严格全面履行服务协议，执行医保政策规定，共同维护医保基金安全，维护参保人员权益。协议签订原则上每年一次。

第十七条  签约医药机构发生经营主体变更的，应从变更之日起30日内向医保经办机构报备，终止服务协议并重新提出签约资质评估申请。签约医药机构名称、地址等无发生经营主体变更的，应提前向医保经办机构报备，并于变更之日起30日内向医保经办机构提出申请办理变更登记，医保经办机构在受理后10个工作日内完成签约医药机构信息变更登记。

第三章　签约服务管理

第十八条  签约医药机构实行动态管理，医保经办机构对签约医药机构的服务行为、医疗质量和费用管控，按照协议进行在线监控、稽核检查、进行定期不定期抽查，相关结果在全市范围内及时通报，并按协议约定执行。

第十九条  签约医药机构应设置医保经办科室（定点药店指定医保经办人），配备专职管理人员和必需的办公设备，负责医保日常管理与医保经办业务沟通协调，保持工作顺畅。

第二十条  签约医药机构设置宣传栏和公示栏，宣传医保政策规定，对医保药品价格、诊疗项目价格、补偿结果（不得公开患者疾病名称等涉及个人隐私的内容）等相关信息进行宣传公示，提供办事方便，接受社会监督。

第二十一条  签约医疗机构的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围按照《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》及其支付标准等有关规定执行。国家或省里有新规定从其规定。

第二十二条  签约医疗机构应遵守以下约定：

（一）遵守国家有关医药卫生服务法律、法规和标准，有健全的管理制度和医疗技术规范；

（二）执行基本医疗保险有关政策，遵守签约医疗机构服务协议；

（三）有健全完善的医疗信息管理系统；

（四）执行临床诊疗规范、常规和技术操作规程，主动控制医药费用,做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；

（五）严格掌握大型医用设备检查指征，原则上对上级医院出具的相应检查检验报告，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查检验报告应当予以互认，不得重复检查；

（六）以患者为中心，不断优化服务流程，为医保患者提供质优、价廉、便捷和安全的诊疗服务。

第二十三条  签约医疗机构门诊管理

（一）医保患者就诊时，医务人员须核对就诊人员的社会保障卡（证），做到人、卡（证）相符，防止冒名就医；

（二）未经亲自诊疗的患者，医务人员不得为其开具药品和出具相关的诊断证明等资料；

（三）不得伪造门诊病历，弄虚作假，骗取医疗保险基金；

（四）不得在诊疗过程中的检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服务，造成医保基金损失；

（五）不得收集、保存、使用医保患者社会保障卡（证）为他人报销门诊费用和套取医保基金；

（六）不得违反医疗保险有关政策法规。

第二十四条  签约医疗机构住院管理

（一）严格掌握入院、治疗、手术、出院指征，不得将不符合住院指征的患者接收入院，不得拒收符合住院指征的患者，对患者收取押金的额度最高不得超过个人自付部分；

（二）患者入院后，医护人员要核对其参保身份，查看转诊转院手续，杜绝冒名顶替等现象发生；

（三）对发生意外伤害的医保患者，医务人员应当在病历中如实详细记录患者就诊的原因，诊疗过程等；

（四）严格落实住院患者医疗费用一日清单制度；

（五）严格控制出院带药量，原则上要选择口服药，不得带营养药、输液注射针剂等；

（六）医保患者在住院期间不得发生门诊医疗费用；

（七）合理引导参保患者就诊，规范诊疗行为，优化临床路径，遵守按病种收费等医保支付方式改革相关规定。

第二十五条  签约医疗机构门诊特殊病种管理

（一）签约医疗机构严格执行门诊特殊病种和治疗项目管理有关规定，依据疾病诊断标准，认真做好参保人员门诊特殊病种和治疗项目申请审核工作，填写《漳州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表》报医保经办机构确认；

（二）签约医疗机构不得随意降低标准或弄虚作假，出具不符合疾病诊断条件的申请；

（三）参保人员门诊就医给药原则和处方用量周期、门诊特殊病种单病种开药原则和处级普通门诊就诊处方限量及限额，按文件规定和签约协议具体明确执行。

第二十六条  签约医疗机构应向医保患者告知分级诊疗政策规定，凡属于分级诊疗病种的医保患者，原则上在相应级别、具备相应诊疗能力的签约医疗机构就诊。

第二十七条  医保患者出院结算时，签约医疗机构要在出院结算单和费用清单上详细列示医保基金应当支付的医疗费用和不予支付的药品、检查、治疗项目等费用。

第二十八条  医保经办机构建立健全检查考评机制，将次均费用和总费用增长率、即时结报率等主要业务指标纳入日常考评范围。

第二十九条  签约零售药店应为参保人员，使用社保卡个人账户刷卡结算提供良好服务。必须做到药品质量合格、安全有效、价廉物美、服务热情周到。

第三十条  签约零售药店单位显要位置悬挂签约零售药店标牌，并签订医疗保险服务公约，设置“基本医疗保险政策宣传栏”，宣传基本医疗保险的主要政策规定，在醒目位置张贴市医疗保险违规举报电话，主动接受参保人员的监督。

第三十一条  签约零售药店要严格遵守国家及省、市关于药品和价格管理的法律法规，严格执行基本医疗保险政策和规定，为广大参保人员提供安全、有效、便捷、经济的医保服务。

（一）严格执行医疗保险政策和规定。签约零售药店要严格执行福建省基本医疗保险用药管理规定，建立处方核对制度、药品价格公布制度、药师责任制度等与医疗保险相适应的内部管理规定；

（二）签约零售药店必须确保药品质量合格、安全有效，配备专（兼）职管理人员，负责本店基本医疗保险用药服务管理，并按规定及时、准确、如实向医保经办机构传送参保人员的购药信息；

（三）签约零售药店按照有关规定和服务协议要求，配备执业药师或者其他依法经过资格认定的药学技术人员，指导参保人员合理用药；

（四）强化药品购销管理，规范药品流通秩序，建立药品购进验收记录台账，做到票、账、货相符，并按要求做好药品库存盘点账目，所建账目必须真实、完整，妥善保存便于备查；

（五）医保联网终端必须专机专用，严禁违规外联。

第三十二条  签约零售药店发生以下情形的费用医保基金不予支付

（一）发生基本医疗保险基金支付范围以外的费用；违反物价政策和药品价格，无购进验收记录、盘点表、规范票据，账目不清、账实不符、或药品刷卡数超出实际进、销数的差额部分及其它存在虚假行为的费用；伪造票据、单证所涉及的相关医保费用；

（二）对医保服务实名制管理登记人员权限转借他人使用、或不具有医保服务实名制管理资格人员所发生的费用；

（三）违反因编码对应错误引起的基金损失；

（四）未核验社保卡，出售医药产品给非社保卡持有者本人，造成医保基金流失的费用；

（五）未提供参保人的诊断证明或病历复印件而发生的购买医用耗材的费用；

（六）出售的药品中出现假药、劣药及未明码标价。

第四章  签约违约处理

第三十三条  签约医药机构违反药品采购、医疗服务价格、服务协议管理及其它医疗常规的行为，根据相关规定予以暂缓结算款、扣除结算款、通报批评、暂停服务协议、终止服务协议及追究相应法律法规责任等处理。

第三十四条  签约医疗机构有下列情形之一的，给予一至六个月进行限期整改，整改期满验收不合格，取消签约资质并申报列入全省“黑名单”。

（一）拒绝使用社保卡结算医疗费用的；

（二）以欺诈、伪造证明材料或其他手段替人代刷、空刷、套刷，套取、骗取医保基金或医保待遇；

（三）违反价格管理有关规定收费，造成医保基金损失的；

（四）其他弄虚作假，套取医保基金的行为。

第三十五条  签约医疗机构有下列情形之一的，取消定点资质，一年内不予受理签约资质申请：

（一）因违规经营被暂停医保业务，整改验收不合格的；

（二）一年内二次发生违反医保规定而被暂停医疗保险服务的情形；

（三）执业许可证变更、吊销或过期失效；歇业6个月以上或停业。

第三十六条  签约医疗机构医务人员为参保患者提供便利冒卡就诊，滥开大处方，伪造医学文书或协助他人代刷、空刷、套刷，且构成套取、骗取医保基金造成医保基金流失的，除追回医保基金外，将其列入黑名单并予通报处理：造成医保基金流失一千元以下的，予以警告；一千元至五千元的，暂停3个月医保处方权；五千元至一万元的，暂停6个月医保处方权；一万元至二万元的，暂停一年医保处方权；超过二万元的，或二次被暂停医保处方权的，或被暂停医保处方权期间，冒用其他医务人员名义为参保人员开具处方的，永久取消医保处方权。

第三十七条   签约零售药店有下列情形之一的，给予暂停医保刷卡结算一至六个月进行限期整改；整改期满验收不合格，取消签约资质，情节严重的申报列入全省“黑名单”。

（一）经明查、暗访、投诉、举报及媒体曝光等，经核实存在违规销售日用百货、化妆品、粮油副食品的；

（二）以伪造处方配售药品、代非定点单位结算等手段套取或骗取基金的；

（三）违规集存他人社会保障卡，替人代刷、空刷、套刷的；

（四）同种药品刷卡价格高于现金零售价格的；

（五）其他弄虚作假、套取医保基金情形的。

第三十八条  签约零售药店有下列情形之一的，取消签约资质，一年内不予受理签约资质申请。

（一）因违规经营被暂停医保业务，整改验收不合格的；

（二）一年内二次发生违反医保规定而被暂停医疗保险服务的情形；

（三）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》其中之一注销、被吊销或过期失效。

第三十九条  签约医药机构被取消签约资质，其与医保经办机构的服务协议自行解除。

第四十条  签约医药机构以欺诈、仿造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由医保行政部门按照《中华人民共和国社会保险法》相关规定，依法予以行政处罚，情节严重构成犯罪的，按照有关规定移送司法机关依法追究刑事责任。

第五章　其  他

第四十一条  村（居）卫生所签约准入、管理及监督，按照《关于将医保终端服务延伸到公益性村卫生所有关问题的通知》（漳医保〔2016〕67号）执行。

第四十二条  市医保经办机构根据本规定，具体制定《漳州市基本医疗保险协议签约医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》、《漳州市基本医疗保险协议签约零售药店综合评定项目及量化评分标准表》，明确普通门诊、普通门诊统筹、住院、门诊特殊病种和零售药店的签约资质具体条件标准，经市医保局同意后，向社会公开。

第四十三条  市医保经办机构依据本规定，修订《漳州市基本医疗保险签约医疗机构服务协议》（范本）和《漳州市基本医疗保险签约零售服务协议》（范本），并报市医保局备案。

第四十四条  本规定自印发之日起实施，有效期二年，此前相关文件规定与本规定不一致的，以本规定为准。

信息公开类型：主动公开