漳州市医疗保障局转发福建省医保局关于部分医保药品单列门诊统筹支付的通知
漳医保〔2020〕101号
各县（市、区）医保局，市医保中心，各有关单位：
现将《福建省医疗保障局关于部分医保药品单列门诊统筹支付的通知》（闽医保〔2020〕92号）转发给你们，请遵照执行。结合我市实际，现将有关事项明确如下：
一、医保待遇标准
参保人员在我市及异地二级（含）以上医疗机构（根据等级证明文件）和我市已开通门诊统筹的医疗机构普通门诊，所发生的单列门诊统筹支付的医保药品费用，由基本医疗保险统筹基金和参保人员共同负担。
1.职工基本医疗保险待遇：不设起付线，统筹基金支付比例为目录内80%，支付额度计入职工基本医保年度最高支付限额，与住院共用封顶线。
2.城乡居民基本医疗保险待遇：不设起付线，统筹基金支付比例为范围内60%，支付额度计入城乡居民基本医保年度最高支付限额，与住院共用封顶线。
3.单列门诊统筹支付的医保药品费用，不参照特殊病种，不纳入大病保险、医疗救助以及公务员补助等待遇支付。参保人员在未定点医疗机构就医购药或未按规定进行备案审批的，所发生的医保药品费用统筹基金不予支付。
二、用药管理
（一）单列门诊统筹支付的医保药品纳入特殊用药备案案登记管理，参照《福建省医疗保障管理委员会办公室关于印发福建省基本医疗保险门诊特殊用药管理办法（暂行）的通知》（闽医保办〔2017〕78号）的文件精神执行。
（二）开通医保药品单列门诊统筹支付的医疗机构应建立院内用药管理制度，切实加强用药管理，规范上传诊疗相关信息。市医保中心应加强医保用药管理，将有关事项纳入协议管理，促进单列门诊统筹支付医保药品规范、合理使用。
附件：福建省医疗保障局关于部分医保药品单列门诊统筹支付的通知
漳州市医疗保障局
2020年12月28日
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福建省医疗保障局关于部分医保药品
单列门诊统筹支付的通知
各设区市医疗保障局、平潭综合实验区社会事业局，省医疗保障基金中心：
为贯彻落实《国家医保局 国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（医保发〔2019〕73号）精神，合理引导适宜的医保药品门诊使用，更好满足参保人员用药需求，结合我省实际，对在门诊治疗使用的部分医保药品实行单列门诊统筹支付。现将相关事项通知如下：
—、适用范围
第一批单列门诊统筹支付的医保药品从国家谈判药品中进行遴选，并遵循以下原则：适于在门诊使用、使用周期较长或规范治疗年度总费用较高、适应症为我省现行统一发布的门诊特殊病种未覆盖的治疗用药。
二、医保待遇标准
（一） 单列门诊统筹支付的医保药品，执行《福建省医疗保障局关于印发〈福建省医保药品支付标准制定规则〉的通知》（闽医保〔2020〕69号）规定的医保支付标准。
（二） 参保人员在定点医疗机构门诊发生的单列门诊统筹支付的医保药品费用，由基本医疗保险统筹基金和参保人员共同负担。
1.职工基本医疗保险待遇：不设起付线，报销比例为80%, 支付额度计入当地职工基本医保年度最高支付限额，共用封顶线。
2.城乡居民基本医疗保险待遇：不设起付线，报销比例为60%,支付额度计入当地城乡居民基本医保年度最高支付限额，共用封顶线。
（三） 未按参保地规定自行转外就医发生的医保药品费用，各统筹区可按当地规定调整报销待遇。
三、做好政策衔接
（一）单列门诊统筹支付的医保药品，若各统筹区现行医保待遇已保障到位的，可继续原有待遇模式进行保障。
（二）未列入单列门诊统筹支付的国家谈判药品，但已有门诊特殊病种保障的，因部分门诊特殊病种封顶线低，待遇明显保障不到位的，各统筹区可在原有门诊特殊病种待遇基础上，结合基金收支情况，通过调整封顶线进行保障。
（三）单列门诊统筹支付的医保药品费用，可参照门诊特殊病种费用，符合大病保险支付政策、医疗救助政策以及公务员医疗补助政策的，继续按相关规定执行。
（四）列入单列门诊统筹支付的医保药品，根据国家医保药品目录调整、我省门诊特殊病种和普通门诊统筹政策变化等因素，进行动态调整。对于已列入单列门诊统筹支付范围的国家谈判药品，协议有效期后续约或转为常规目录的，原则上继续列入单列支付范围；未成功续约或未转为常规目录的，将根据国家医保规定调整医保支付政策。
（五）门诊特殊病种“尿毒症门诊透析治疗”用药范围增加 “XV03AE高血钾和高磷血症治疗药”。
四、加强用药管理
（一）单列门诊统筹支付的医保药品，超过国家规定的限定支付范围的，基本医疗保险统筹基金不予支付。对个别限定支付范围包含多种适应症，且部分适应症已有门诊特殊病种覆盖的单列支付药品，可以根据管理需要，实行备案登记。
（二）医保部门要加强对单列门诊统筹支付的医保药品使用的监测，督促定点医疗机构实现规范上传诊疗相关信息，加强医保用药管理，做好定期评估，促进单列门诊统筹支付药品规范、合理使用。
五、执行时间
单列门诊统筹支付政策自2021年1月1日起执行。
福建省医疗保障局
2020年12月14日
